Ziarul Sănătatea: Multe persoane se plâng adesea de un disconfort gastric, perceput ca o senzație dureroasă, uneori asociată cu greață sau vărsături, ce apare după ingestia anumitor alimente, sau în urma unor mese copioase, așa cum se întâmplă în perioada sărbătorilor. De unde provine acest disconfort?
Dr. Viorel Biciușcă- medic primar Medicină Internă- Spitalul Filantropia: „Acest disconfort se numește in limbaj medical dispepsie gastrică și este o problemă curentă a populației generale, pentru care oamenii se adresează medicului de familie, internistului, gastroenterologului și uneori chiar serviciilor medicale de urgență.
De cele mai multe ori, în spatele acestor manifestări digestive nu stau anumite boli ( și atunci vorbim de o dispepsie funcțională), însă există și posibilitatea de a fi semnale ale unor afecțiuni organice, precum: gastrita, ulcerul gastric și duodenal, cancerul gastric, boli ale colecistului sau intestinului ( caz în care avem o dispepsie organică).”
Ziarul Sănătatea: Ce înseamnă mai exact acest fenomen, cum este perceput de pacient și mai ales cum știm dacă trebuie să ne adresăm medicului?
Dr. Viorel Biciușcă: “Pacientul resimte acest fenomen ca pe o senzație de „prea plin” după masă, sau simte că se satură prea curând, imediat ce a început să mănânce. Uneori acuză o durere în capul pieptului, alteori descrie o arsură. Greața este prezentă adesea, ca și eructațiile (eliminarea gazelor provenite din stomac pe gură). Aceste simptome sunt deranjante și îngrijorează pacientul. Este firesc să consulte un medic, medicul de familie fiind primul căruia i se adresează. În practica medicală există două forme clinice de dispepsie: dispepsia funcțională și dispepsia organică.
Dispepsia funcțională este suferința digestivă care se manifestă în absența unei cauze organice, pacienții prezentând o serie de simptome care pot varia foarte mult ca severitate sau intensitate, fără a avea însă niște caractere specifice, care să ne asigure că este vorba doar de o tulburare funcțională.
La rândul ei, dispepsia funcțională are mai multe forme, diferențiate prin simptomele dominante. De exemplu, în sindromul de suferință postprandrială domină plenitudinea ce apare după masă, sațietatea precoce și balonarea, durerea epigastrică fiind inconstantă. O altă formă este sindromul dureros epigastric, în care domină durerea și arsura epigastrică
Unele persoane au un risc crescut de a suferi de dispepsie funcțională, pentru că sunt expuse factorilor de risc. Asupra unora dintre aceștia putem interveni, profilaxia primară fiind calea cea mai eficientă spre o stare bună de sănatate.
Factorii de risc sunt: sexul feminin, vârsta în creștere, infecția cu Helicobacter pylori, statutul socio-economic ridicat, fumatul și consumul de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Fumatul, așa cum știm cu toții este incriminat ca factor de risc pentru foarte multe afecțiuni, nu doar gastrice, deci este bine să evităm acest obicei. De asemenea consumul excesiv de medicamente antiinflamatoare, mai ales făr prescripție medicală nu este recomandabil.“
Ziarul Sănătatea: Care sunt cauzele acestor tulburări?
Dr. Viorel Biciușcă: „Dintre posibilele cauze ale dispepsiei gastrice funcționale amintesc: disfuncția neuromusculară gastrică, hiperaciditatea gastrică postprandrială, tulburările de motilitate și inflamația gastro-duodenală, precum și tulburările psiho-afective. În disfuncția neuromusculară gastrică stomacul se golește mai greu datorită unei gastropareze, care asociază frecvent și relaxarea persistentă a sficterului esofagian inferior. Aceste persoane vor prezenta sațietate precoce, plenitudine postprandială, pirozis, regurgitații acide, greață și vărsături datorită unei disfuncții neuromusculare gastrice.
Hiperaciditatea gastrică postprandrială se manifesta frecvent prin dispepsie funcțională cu predominanța senzației de greață. În ultima perioadă au fost descrise drept cauze ale dispepsiei funcționale și inflamațiile gastro-intestinale declanșate de agenți microbieni, precum Escherichia coli , Salmonella ,Campylobacter și Giardia lamblia, microorganisme răspunzătoare de sindromul de colon iritabil postinfecțios.
O cauză a dispepsiei funcționale frecvent întâlnită în practică medicală este tulburarea afectivă anxioasă sau depresivă, explicată prin dubla conexiune neuro-umorală, dintre intestin și creier. La nivelul tubului digestiv se produc neuromediatori, care pot influența activitatea secretorie și motorie a stomacului și intestinului”.
Ziarul Sănătatea: Ce este dispepsia organică?
Dr. Viorel Biciușcă: „Dispepsia organică este forma al cărei substrat sunt bolile gastrice organice (gastrite, ulcer și cancer gastric). Ne interesează în primul rând, care sunt factorii de risc ai acestor boli, cum putem preveni îmbolnăvirea sau agravarea bolii. Factorii care cresc riscul apariţiei gastritei, ulcerului şi cancerului gastric sunt de fapt factorii de risc implicaţi în apariţia şi persistența inflamaţiei la nivelul mucoasei gastrice, respectiv: vârsta (incidenţa gastritei atrofice sau a cancerului gastric creşte după vârsta de 50 de ani); istoricul familial (moştenirea genetică de boală digestivă); fumatul şi consumul excesiv de alcool; stresul (stările emoţionale puternice, anxietatea, supra-solicitarea şi odihna insuficientă), refluxul biliar (refluxul duodeno-gastric); o intervenţie chirurgicală anterioară la nivelul stomacului (rezecție gastrică cu gastroenteroanastomoză); consumul alimentelor nesănătoase (alimentele foarte sărate, care conţin nitriţi sau nitraţi sau care conţin produşi chimici de piroliză formaţi prin tratarea termică la temperatură înaltă prin prăjire sau afumare); administrarea anumitor medicamente pe termen lung (medicamente care scad aciditatea gastrică şi permit colonizarea şi proliferarea bacteriană sau unele anti-inflamatoare, etc).
Gastrita este o bolă despre care toată lumea a auzit, mulți dintre noi am suferit la un moment dat de această boala, este asociată stilului de viață contemporan. Poate fi acută, se poate însă și croniciza dacă nu este tratată la timp și corect. Cauzele gastritelor sunt multiple, iar pacienții necesită investigații suplimentare de cele mai multe ori. Gastrita este o inflamaţie acută sau cronică a mucoasei gastrice. Dintre formele acute, mai frecventă este gastrita acută erozivă care se caracterizează prin prezența unor ulcerații superficiale ale mucoasei gastrice, care nu depășesc în profunzime stratul cel mai profund al mucoasei gastrice. Simptomele care apar brusc, sunt greața, vărsăturile, durerea epigastrică, uneori chiar hemoragia digestivă superioară (vărsătură cu sânge cu aspect de „zaț de cafea” și/sau scaun moale cu aspect de melenă). Cauzele cele mai frecvente sunt: medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (aspirină, diclofenac, nurofen, paduden etc), infecția cu Helicobacter pylori, alcoolul, substanțele caustice, stressul, refluxul gastroesofagian. Investigația recomandată pentru a pune diagnosticul de cetitudine este endosopia digestivă superioară, care dovedește existența unor eroziuni multiple, acoperite cu cruste roșii, localizate pe toată mucoasa stomacului, leziuni care sângerează foarte ușor la atingerea mucoasei friabile cu endoscopul. Acest aspect endoscopic poate fi evidențiat în primele 7-8 zile de la apariție. Leziunile se ameliorează ușor după medicația antiulceroasă, iar în unele situații se pot vindeca spontan, chiar fără tratament, odată cu înlăturarea factorilor declanșatori (medicamente, alcool, stress).
Gastritele cronice sunt inflamații cronice ale mucoasei gastrice, care apar în urma unui proces inflamator acut care nu s-a vindecat și care evoluează catre un proces inflamator cronic care permite apariția și persistența unor defecte celulare (metaplazie și displazie), care în timp vor evolua către un cancer gastric. Deci, putem considera unele dintre aceste gastrite cronice drept leziuni preneoplazice. Un exemplu, frecvent întâlnit în practică este gastrita cronică bacteriană, produsă de către Helicobacter pylori definește inflamația cronică a stomacului, predominant în zona antrală (la ieșirea spre duoden). Sursa de infecție este omul bolnav (simptomatic sau asimptomatic), iar calea de transmitere este oral-orală (prin obiectele din bucătărie), fecal-orală (prin mâinile nespălate) sau gastro-orală (prin endoscoapele insuficient sterilizate). Manifestările clinice sunt nespecifice: durere abdominală, balonare, greață și vărsături și trenează câteva luni sau ani, dacă nu se intervine terapeutic.
Diagnosticul pozitiv presupune evidențierea endoscopică a mucoasei antrale care prezintă congestie (aspect roșietic) difuză sau peteșială, uneori cu eroziuni cronice. Documentarea infecției cu Helicobacter pylori se face direct din mucoasa gastrică prin testul ureazei sau prin examenul histopatologic (colorație Hematoxilin-eozină) și fecalele pacientului sau indirect prin evidențierea anticorpilor anti-Helicobacter din clasa IgG sau IgA in serul acestor pacienți. Helicobacter pylori este o bacterie gram-negativă, microaerofilă, care colonizează mucpasa gastrică, unde induce o inflamație cronică. Aproximativ 50% din populația generală este purtătoare a bacteriei Helicobacter pylori. Screeningul/tratamentul pentru H. pylori este recomandat doar pentru pacienții simptomatici (gastrită, ulcer duodenal, dispepsie ). Prezența anticorpilor de tip IgA și IgM este asociată cu infecția acută, iar anticorpii de tip IgG indică o infecție cronică și pot persista mulți ani post-infecție. De asemenea, dozarea anticorpilor IgA/IgG pentru screeningul infecției cu Helicobacter pylori este indicat în anemii prin carență de fier de cauză necunoscută.
Desigur există multe alte forme clinice de gastrite cronice, de aceea este recomandabil ca pacientul să se adreseze medicului de familie, care va iniția conduita corectă de diagnostic și tratament. Alte afecțiuni gastrice cu care populația adultă este familiarizată sunt ulcerul și cancerul gastric. O minimă educație medicală ne ajută să evităm apariția acestor boli, sau dacă totuși se instalează este important să știm cum ne tratăm corect, pentru a evita complicațiile.
Ulcerul gastric este un proces inflamator cronic însoţit de eroziunea mucoasei gastrice, care uneori poate evolua până la perforarea completă a peretelui. Aproape o treime dintre pacienţii cu ulcer gastric nu resimt niciun simptom. Cel mai adesea pacientul resimte durerea abdominală (epigastrică) care se intensifică odată cu consumul de alimente (durere postalimentară sau postprandrială). Spre deosebire de ulcerul duodenal, ulcerul gastric se poate complica în timp cu cancer gastric, de aceea un ulcer gastric diagnosticat trebuie tratat şi monitorizat endoscopic pentru a confirma videcarea sa completă.
Cancerul gastric este o leziune formată din celule care au acumulat în timp multiple anomalii genetice şi care şi-au pierdut capacitatea de a se matura. Astfel, celulele maligne au o rată mare de diviziune şi formează tumori care invadează ţesuturile învecinate. Majoritatea tumorilor maligne digestive provin dintr-un proces inflamator cronic care a evoluat iniţial benign.
În cazul cancerelor digestive, procesul de apariţie a malignităţii este de regulă unul de lungă durată, adesea fiind necesari mai mult de 10 ani de la prima inflamaţie a mucoasei gastrice, până la debutul malignităţii, deoarece cancerul gastric evoluează cel mai adesea asimptomatic, până la faza de cancer avansat.
În stadiul de cancer incipient, care evoluează cel mai frecvent asimptomatic, simptomatologia este discretă și constă din inapetență selectivă pentru carne, plenitudine postalimentară, greață și vărsături lichidiene sau alimentare. Cancerul avansat este simptomatic, dar cu manifestări relativ recente, sub un an de la debutul lor și se manifestă prin: scădere ponderală, durere epigastrică rebelă, inapetență, sațietate precoce, greață, vărsături, hemoragii sau dificultăți de înghițire (disfagie inferioară) pentru alimentele solide. Aceste simptome sunt ameliorate puțin sau deloc de medicamentele antiulceroase. De multe ori, starea de sănătate aparentă a pacientului este abia acum afectată de primele simptome (dureri abdominale, vomismente, inapetenţă, paloare, oboseală, etc).
Diagnosticul este stabilit prin radiografie gastroduodenală, dar mult mai ușor prin gastroscopie, care va evidenția modificările mucoasei gastrice și aspectele polipoid, infiltrativ sau ulcerativ al cancerului avansat. Diagnosticarea endoscopică a unei astfel de tumori este urmată de analiza histopatologică şi de examene imagistice suplimentare (CT, RMN) pentru a stabili atitudinea terapeutică ulterioară. Care ar trebui să fie atitudinea unui pacient care acuză simptome ale dispepsiei gastrice, care sunt semnele care ar trebui să alerteze pacientul să meargă la medic și care ar fi practic traseul pe care va trebui să-l urmeze?
În cazul în care pacientul solicită consultul medicului de familie, acesta prin anamneza (discuția) și examenul obiectiv al pacientului trebuie să identifice manifestările dispepsiei și să confirme sau să excludă anumite cauze organice (gastrită, ulcer gastric sau duodenal, cancer gatstric) ale acestei suferințe. Tot din anamneză trebuie să identifice folosirea antiinflamatoarelor nesteroidiene, greșelile alimentare sau fumatul abuziv.
În cazul în care medicul de familie a exclus anumite bolile organice ca și cauze ale dispepsiei, simptomele pot fi controlate dacă sunt respectate anumite reguli alimentare precum: evitarea alimentelor grase sau alimentelor solide care conțin carne; eliminarea din dietă a laptelui si a produselor lactate, în cazul pacienților care prezintă intoleranță la lactoză; recomandarea unei diete bazată pe lichide sau consumul de alimente ușoare in cantități mici, până la ameliorarea simptomelor, în cazul în care simptomele dispepsiei sunt severe. Dacă simptomele persistă și după respectarea acestor recomandări de ordin dietetic, trebuie solicitat un consult medical de specialitate, iar medicul gastroenterolog poate recomanda o terapie medicamentoasă care să controleze simptomele.
Și medicul de familie poate iniția investigațiile în cazul în care pacientul suferă de afecare gastrică organică.
În cazul pacienților cu fenomene dispeptice, cu vârstă sub 50 ani, fără semne clinice de alarmă, medicul de familie va efectua testare în scopul evidențierii infecției cu H. Pylori din scaun sau ser. Este bine ca medicul de familie să se asigure că pacientul nu a folosit inhibitori de pompă de protoni (IPP) timp de 4 săptămâni înainte de testare, deoarece utilizarea acestor antiulceroase (IPP) poate genera un test fals negativ.
Dacă testul pentru infecția cu H pylori este pozitiv se va iniția tratamentul corect al acestei infecții conform schemei terapeutice, timp de 10-14 zile. Se verifică eradicarea infecției cu H pylori printr-un nou test. Nu întotdeauna ereadicarea infecției este urmată de dispariția simptomelor dispepsiei. Frecvent, dispare durerea epigastrică, dar se mențin plenitudinea postprandrială și sațietatea precoce. Femeile reprezintă un factor de risc al persistenței simptomelor și după eradicarea infecției cu H pylori.
În cazul în care infecția cu H pylori nu se confirmă (testul este negativ), se va considera că este vorba de o dispepsie funcțională și medicul de familie va aplica tratamentul corespunzător.
În cazul pacienților cu manifestări de tip dispeptic, care au vârsta peste 50 ani care prezintă o pierdere ponderală marcată (aproximativ 5% din greutatea corporală inițială) sau o sângerare digestivă superioară manifestată prin vărsătură cu sânge (aspect de „zaț de cafea”) sau prin scaun moale, negricios, cu miros de păcură, care conține sânge digerat (melenă), medicul de familie are obligația să trimită imediat pacientul la medicul gastroenterolog, în vederea efectuării de urgență a gastro-duodenoscopiei, cu efectuarea biopsiei gastrice și duodenale. Această endoscopie digestivă superioară are rolul de a exclude bolile organice grave (ulcer sau cancer gastric) și de a detecta infecția cu H pylori, prin realizarea testului la urează sau a biopsiilor din mucoasa gastrică.
În cazul în care explorările efectuate de gastroenterolog evidențiază o gastrită sau un ulcer duodenal, medicul de familie, prin scrisoarea medicală primită de la medicul specialist, va urmări evoluția bolii și aplicarea corectă a tratamentului. În cazul în care gastroenterologul confirmă un ulcer gastric, acesta este obligat să efectueze biopsii multiple din mucoasa gastrică, pentru infirmarea cancerului gastric, mai ales dacă acestă ulcerație este mare sau situată pe marea curbură a stomacului.
În cazul ulcerelor gastrice diagnosticate endoscopic și biopsiate, cu diagnostic confirmat histopatologic, tratamentul acestora va fi efectuat sub urmărirea medicului de familie. Specialistul are obligația de a stabili cu precizie diagnosticul de ulcer gastric, cauza ulcerului gastric și de a prescrie tratamentul adecvat. Biopsia gastrică din marginile ulcerației gastrice este obligatorie inițial, odată cu diagnosticare ulcerului, dar și la închiderea (cicatrizarea) ulcerație mucoasei gastrice.
În situația în care medicul de familie suspectează un cancer gastric, pe baza unor simptome incipiente, care apar de regulă în urma unor mese copioase, medicul este obligat să trimită imediat pacientul la medicul specialist. Se consideră caracteristică clinică de alarmă: scăderea ponderală inexplicabilă, disfagia (dificultatea de înghițire) recentă, rapid progresivă, durerea epigastrică la înghițire (odinofagie), vărsăturile persistente, anemia prin lipsă de fier inexplicabilă, tumora epigastrică palpabilă sau adenopatia supraclaviculară stângă și istoricul familial de cancer digestiv superior.
La pacienții cu vârsta de 60 de ani sau peste, sau la orice pacient cu mai mult de o caracteristică clinică de alarmă sau la un pacient cu o caracteristică de alarmă rapid progresivă, pierderea în greutate semnificativă clinic (de obicei > 5% din greutatea corporală inițială) sau sângerarea gastrointestinală indică obligatoriu efectuarea esofagogastroduodenoscopia (EGDS). EGDS cu biopsii gastrice este recomandată la orice pacient de peste 60 ani, cu dispepsie gastrică prezentă, din cauza riscului crescut de cancer la această grupă de vârstă.
Medicul gastroenterolog are un rol esențial în stabilirea diagnosticului corect al cancerului gastric, prin efectuarea gastroscopiei și biopsierea tuturor ulcerelor gastrice atât la momentul diagnosticului, cât și la cicatrizarea ulcerului. Va realiza enunțarea categorică a diagnosticului de cancer gastric, atunci când acesta a primit confirmarea histopatologică și va îndruma fără întârziere pacientul la chirurg sau oncolog, în vedera stabilirii conduitei terapeutice adecvate. Specialistul gastroenetrolog va urmări clinic și endoscopic, periodic, pacienții cu neoplasm gastric și după intervenția chirurgicală, colaborând cu medicul de familie în vederea tratamentului corect al simptomelor care pot apărea postoperator (durere, vărsătură, sindrom de malabsorbție).”
